Entrevista com WAGNER ANTÔNIO PAZ, coordenador do Serviço de Mastologia da Fundação Mário Penna.

FMP – O câncer de mama atinge a muitas mulheres? E qual é uma definição simples do câncer de mama?

WAGNER - Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada ano o câncer atinge pelo menos nove milhões de pessoas e mata cerca de cinco milhões, sendo, atualmente, a segunda causa de morte por doença na maioria dos países, subseqüentemente às doenças cardiovasculares, quando não se consideram os óbitos por causas externas.

A OMS também alerta que, se medidas de prevenção e de controle não forem tomadas, a incidência de câncer duplicará nos próximos 20 anos e que 80% dos casos de câncer estão relacionados com causas ambientais, portanto evitáveis. Estima-se que 30% das mortes estão relacionadas ao tabagismo, 35% aos hábitos alimentares e os 35% restantes a outros fatores (vírus, agentes cancerígenos ocupacionais, radiações ionizantes e hormônios).

Mudanças nas condições de vida, hábitos e costumes que acompanham o processo de industrialização e urbanização no mundo, somadas ao aumento progressivo da expectativa de vida determinam uma maior exposição da população a fatores de riscos ambientais.

O “Câncer de Mama” é um termo genérico usado para designar um conjunto de vários tipos de tumores malignos de mama de comportamento ou estágios diferentes. É uma grave doença que atinge milhares de mulheres em todo mundo, muitas delas em sua fase mais produtiva, seja do ponto de vista profissional, familiar ou sexual. Estima-se uma incidência anual de mais de um milhão de casos novos. em todo o mundo, para o ano de 2006.

FMP – Quais são as estimativas para este ano (2006) das taxas de incidência de câncer de mama no Brasil?

WAGNER – Novamente vamos mostrar um gráfico de incidência de taxas brutas de incidência por 100 mil e de número de casos novos por câncer, em mulheres, segundo localização primária:

Segundo o Ministério da Saúde, o câncer tem permanecido como a terceira causa de óbitos no Brasil (11,38% em média ) desde 1987, precedido pelas doenças do aparelho circulatório (27,46%) e causas externas (13,11%). Entre os óbitos por câncer o de mama ocupa segundo lugar, precedido pelo câncer de pulmão. A taxa de mortalidade por câncer de mama manter-se-á como a primeira causa de morte entre as mulheres (10,15/100.000) em 2002,com previsão de 9335 óbitos causados pela doença em 2003, segundo estimativa do INCA.

No mundo o Câncer de mama é o mais frequente entre as mulheres. Calcula-se que uma em cada onze mulheres brasileiras terá câncer de mama ao longo de sua vida. Segundo as estimativas para o ano de 2006 do Instituto Nacional do Câncer ( Ministério da Saúde ), o câncer de mama é o segundo de maior incidência no Brasil, entre as mulheres, perfazendo 48930 casos novos em 2006, precedido pelo câncer e pele não melanoma.

FMP – Como o câncer de mama pode ser diagnosticado?

WAGNER – Ele pode ser diagnósticado nos estágios iniciais (O e I), estágios intermediários (IIA e IIB) e estágios avançados (III e IV). Nos estágios iniciais, o tratamento é menos agressivo e mutilante e os índices de cura são de 80 a 100%. Nos estágios avançados o tratamento é bem mais caro, agressivo e mutilante e os índices de cura são baixos: 0 a 40%. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo de 65% nos países desenvolvidos e de 56% nos países em desenvolvimento.

Dados de registros do Instituto Nacional do Câncer mostram que, de 2000 a 2001, cerca da metade dos casos de câncer mamário encontrava-se em estágios avançados Tem-se observado nos últimos anos uma maior conscientização da população feminina quanto ao diagnóstico precoce da doença, a única forma de cura. As mulheres tem consultado com maior frequência os mastologistas e realizado regularmente suas mamografias.O Inquérito domiciliar, desenvolvido pelo INCA em parceria com a Secretaria de Vigilância em Saúde, em 15 capitais e o Distrito Federal, mostrou que a realização de mamografia variou de 37% e 76%, sendo pelo SUS entre 17% e 54% do total. Consequentemente tem-se diagnósticado a doença nos seus estágios iniciais e intermediários com maior frequência.

FMP – Quais são os principais fatores e riscos da doença.

WAGNER – Vamos por etapas.

SEXO é o mais importante. O câncer de mama é raro no homem. Para cada 100 casos de câncer de mama, apenas 01 caso é no sexo masculino.

A IDADE é o segundo mais importante. O câncer de mama é raro antes dos 30 anos, sua incidência começa a aumentar a partir dos 35 anos. A maior incidência encontra-se no 5º e 6º decênios. Na nossa instituição 76% das pacientes tinham entre 34 e 65 anos de idade.

Depois temos o FATOR HEREDITÁRIO: 15% das nossas pacientes com câncer de mama têm história familiar da doença. Em algumas populações, este fator existe em até 30% dos casos, nos quais têm sido demonstrados e estudados os gens do câncer de mama. Nas mulheres que têm história familiar de Câncer de Mama, existe um risco aumentado de 2 a 4 vezes em relação as outras mulheres. O risco hereditário é maior quanto mais próximo for o parentesco ( irmã, mãe, filha ) e o número de casos na família, principalmente se estes são em mulheres na fase jovem ( Pré-Menopausa ).

FMP – E quanto aa fator hormonal?

WAGNER - Existe uma relação não muito importante entre as seguintes condições e uma maior incidência de Câncer de Mama. Primeiro, mulheres que não tiveram filhos ou que os tiveram após os 30 anos. Em segundo lugar, mulheres que tiveram a primeira menstruação precoce (10 anos ou menos) e última menstruação tardia (acima dos 54 anos). Depois, o uso de anticoncepcional prolongado (acima de 04 anos), antes da primeira gravidez e na idade jovem (antes 25 anos). Nem todos os estudos estão de acordo quando a este fator de risco.

Por outro lado, a maioria dos trabalhos científicos evidencia que o uso de anticoncepcionais em mulheres acima de 25 anos não aumenta o risco de câncer de mama. Devemos lembrar que a reposição hormonal na menopausa e o risco para câncer de mama é um assunto ainda em estudo. Os resultados atuais são controversos. Parece haver um maior risco para o grupo de mulheres que usam o hormônio por um tempo prolongado (acima de 10 anos). Considerando os riscos e benefícios, a reposição hormonal não deve ser negada para mulheres na menopausa pelo temor do maior risco de câncer de mama. Por outro lado, não é aconselhável a recomendação indiscriminada da reposição hormonal sobretudo para grupos de mulheres de alto risco para câncer de mama.

FMP – Questões etnicas e ambientais também são importantes?

WAGNER – A alta incidência da doença nos países industrializados e ocidentais, em populações européias e judias e classe sociais média é alta. Mais da metade dos casos novos ocorrem em países desenvolvidos. Entre as taxas mais altas estão as dos EUA, Canadá, Dinamarca e França. No Brasil, segundo as últimas estimativas de incidência do câncer de mama do Instituto Nacional de Câncer, as diferenças regionais são desconcertantes. Na região Sudeste é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 28.640 casos novos por 100m, seguido das regiões Sul (9.540), Nordeste (7.120) Centro-oeste (2.520) e Norte (1.110). No Brasil a média do risco estimado é de 53 casos a cada 100 mil mulheres. Em países menos industrializados e populações não brancas a incidência é mais baixa. A Argélia apresenta uma das mais baixas taxas de incidência do câncer mamário (6,4/100.000 mulheres). Para Minas Gerais e Belo Horizonte as estimativas para o ano de 2006 é de 4.210 e 850 casos novos respectivamente.

FMP – Existem outros fatores?

WAGNER – Sim. São fatores menos estabelecidos ainda em estudo: alimentação, drogas, depressão, alcoolismo, tabagismo, obesidade e sedentarismo.

FMP – E como é o tratamento do câncer de mama?

WAGNER - O tratamento envolve a cirurgia, a radioterapia (tratamentos locais) e a Quimioterapia e a Hormonioterapia (tratamentos sistêmicos). De um modo geral, nos estágios iniciais da doença (0 e I) são usados os tratamentos locais e nos estágios intermediários e avançados além dos tratamentos locais são acrescidos os tratamentos sistêmicos. O tratamento cirúrgico envolve desde a ressecção ampliada do tumor até a retirada total da mama e a retirada dos gânglios linfáticos da axila, o primeiro local por onde a doença normalmente avança.

A partir de 1960 houve um grande avanço na cirurgia da mama com a redução da extensão das ressecções mamárias, mas o esvaziamento dos gânglios axilares continua sendo feito de uma maneira clássica como no final do século passado. Essa dissecção dos gânglios linfáticos da axila apesar de necessária, pode trazer sérios problemas para o braço do lado operado, que perdurarão para o resto da vida da mulher. Dentre eles o mais importante é o linfedema (inchaço do braço), (15% dos casos) que até o momento não tem um tratamento completamente eficaz, além de anestesia (35%) dor persistente (30%), limitação da movimentação (8%) e uma maior sensibilidade para infecções como a erisipela.

Por outro lado o exame anatomopatológico desses gânglios linfáticos axilares nos casos de tumores mamários até 2 cm é normal em 75 a 80% das pacientes. A forma encontrada foi desenvolver um indicador da necessidade de se fazer o esvaziamento axilar naquelas pacientes com os gânglios axilares aparentemente normais. Estudos recentes na Europa e nos Estados Unidos têm demonstrado a localização e o estudo do gânglio linfático (Linfonodo) sentinela. Este seria teoricamente o primeiro linfonodo a ser invadido pelo tumor. O método consiste na injeção de substância coloide radio isotópica na periferia do tumor, realizando uma linfocintilografia para visualização da drenagem linfática e do gânglio mais próximo (o sentinela). Através de um detector de radiotividade, o Gama-Probe, indica-se a localização desse gânglio. Em seguida é feito uma biopsia com uma incisão de 3 cm e retira-se apenas esse gânglio para estudo. Este estudo indicaria ao mastologista a necessidade ou não de se fazer o esvaziamento axilar.

Esse novo método é pratico e seguro com um índice de acerto em torno de 88 a 97%. Nos tumores de mama até 1,5cm esse índice de acerto chega a 100%.

As limitações desse método são quando a substância colóide não drena pela via linfática ou quando existe vários tumores na mesma mama que podem drenar por vias linfáticas diferentes, podendo haver assim mais de um linfonodo sentinela e em diferentes localizações.

A primeira biopsia do gânglio sentinela pelo Gama-Probe em Minas Gerais foi realizada em Janeiro de 1999 no Hospital Mário Penna. Novos casos estão sendo realizados pelo Serviço de Mastologia e Medicina Nuclear do Hospital Mário Penna e Hospital Luxemburgo. Se as perspectivas forem onfirmadas pelos trabalhos em andamento, esse procedimento representará o maior avanço no tratamento cirúrgico do câncer de mama no final deste século e, em breve, deverá ser um tratamento instituído de rotina, por ser menos agressivo e multilante, mais barato e ter a mesma eficácia do tratamento radical clássico nos casos de tumores com os gânglios axilares normais.

FMP – Quais são as medidas preventivas que devem ser tomadas parea evitar o câncer de mama?

WAGNER - Sendo ainda desconhecida a causa ou causas exatas do câncer de mama, o que se procura é prevenir a doença avançada, para reduzir a radicalidade e o custo do tratamento e a mortalidade. O câncer de mama é um doença controlável, o que é já reconhecido universalmente. A detecção precoce foi o caminho encontrado por vários países do mundo para diminuir a mortalidade do câncer de mama. A curabilidade é inversamente proporcional ao tamanho dos tumores (80% de sobrevida em 10 anos, para tumores até 2 cm de diâmetro).

São quatro as medidas recomendadas:

CONSCIENTIZAÇÃO DA MULHER. Consiste em ensinar a população feminina que, quando encontrar um tumor, retração da pele e/ou mamilo, ou uma secreção mamilar espontânea, deve procurar um serviço especializado. Conscientizar a mulher a fazer o auto-exame das mamas, o exame clinico e a mamografia periodicamente. A nossa população não acredita na alta incidência do câncer de mama e nem na sua cura. As campanhas de esclarecimentos também devem explicar esses dois tópicos. O Brasil se encontra em uma das posições mais baixas quanto ao grau de conscientização sobre o câncer de mama, razão pela qual temos um baixo índice de cura e um elevado índice de tumores avançados. Estes poderiam ser evitados com o maior esclarecimento da população feminina.

AUTO-EXAME DAS MAMAS. Deve ser estimulado e divulgado por todos, esclarecendo a técnica adequada de sua realização. Cinqüenta a noventa por cento dos casos de câncer de mama são descobertos pelas próprias mulheres. Aquelas que praticam auto-exame os descobrem nas fases iniciais, quando a doença pode ser curável e a mama conservada.

EXAME MÉDICO. Realizado por ocasião de um exame clínico de rotina, exame ginecológico preventivo, exame periódico ou exames médicos por vários motivos. Deve ser feito pelo menos uma vez por ano a partir dos 35 anos.

MAMOGRAFIA. Este é O ÚNICO EXAME CONSIDERADO EFICIENTE PARA A DETECÇÃO PRECOCE E ASSIM REDUZIR A MORTALIDADE DO CÂNCER DE MAMA. Este exame é uma radiografia simples das mamas, que deve ser feito a partir dos 35 anos, ou antes, se houver uma indicação e, repetido, de acordo com a orientação médica. A mamografia pode detectar tumores em torno de 0,5 cm, dependendo do tipo da mama os quais geralmente não são percebidos pela mulher ou pelo exame clínico.

Assim, para que o Câncer de Mama seja diagnosticado nas fases iniciais, toda mulher deve praticar o auto-exame mensalmente, uma semana após a última menstruação, fazer exame médico e mamografia periodicamente, de uma maneira geral, a partir dos 35 anos.